Лазерная коррекция зрения

У людей с близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом видимые предметы не могут фокусироваться четким изображением на поверхности сетчатки. И чем степень аномалии рефракции выше (больше "плюс" или "минус"), тем большие затруднения испытывает человек.

Выходом из этой ситуации может стать изменение преломляющих свойств роговой оболочки (прозрачной части глаза) одним из современных методов лазерной коррекции. После операции изображения станут четко проецироваться в центральную область сетчатки глаза, высокое качество зрения будет восстановлено. Изменение формы роговицы с целью повышения остроты зрения – это и есть главная цель лазерной коррекции зрения и всей рефракционной хирургии.

Рис.1 - Принцип лазерной коррекции зрения: при при близорукости роговица уплощается (снижается её кривизна и преломляющая сила). Показана форма до и после операции.

Диапазон диоптрий, которые можно исправить [1]:

• Близорукость (в диапазоне от -0,5 D до -15,0 D)
• Дальнозоркость (в диапазоне от +0,5 D до +6,0 D)
• Астигматизм (в диапазоне от 0,5 D до 5 D в обе стороны)

Чаще всего лазерная коррекция зрения рекомендуется пациентам в возрасте 18 - 55 лет, с достаточной толщиной роговицы [2].

Основные доcтоинства лазерной коррекции зрения

По данным статистики, ежегодно в офтальмологической практике выполняется не менее миллиона процедур лазерной коррекции зрения специалистами разных стран мира. При этом, как эффективность самого лазерного вмешательства, так и его полная безопасность при нарушениях рефракции доказаны многолетним опытом (более 30 лет) проведения подобных операций и подтверждаются отзывами довольных пациентов [3].

1. Безопасность хирургии подтверждена многолетними наблюдениями за десятками тысяч пациентов, прошедших эту операцию. Достоверность полученных результатов послеоперационных наблюдений не подлежит сомнению и доказывает эффективность лазерного вмешательства и безопасность, в т.ч. по сравнению с ношением контактных линз [4, 5].

2. Лазерные методики, при отсутствии противопоказаний, и по желанию пациента, могут быть применены при любых нарушениях рефракции. После лазерного воздействия, зрение восстанавливается практически при любых степенях близорукости и астигматизма, а также средних степенях дальнозоркости. Кроме того, с недавних пор лазерная коррекция доказала свою эффективность и при старческой дальнозоркости - пресбиопии [6].

3. Восстановление зрения с помощью лазера подходит людям разного возраста, однако наиболее оптимальным возрастным промежутком для выполнения операции, специалисты называют 18 - 55 лет. Хотя и эти цифры могут варьироваться в зависимости от показаний и состояния зрительной системы пациента [2].

4. Важно, что процедура лазерной коррекции практически безболезненна и доставляет пациенту лишь легкий дискомфорт. Это касается самой операции и послеоперационного периода. Местная анестезия с помощью капель полностью блокирует чувствительность глаза - никаких болевых ощущений в момент операции нет. Кроме того, с некоторых пор особо впечатлительным пациентам может быть предложена лазерная коррекция с применением общего наркоза – «медицинского сна», хотя в большинстве случаев этого не требуется [7].

5. Хирургическая операция выполняется очень быстро. Лазерная коррекция длится 5-7 минут на каждый глаз, а непосредственная работа лазера составляет всего несколько секунд от этого времени.

6. Немаловажно, что процедуры лазерной коррекции выполняются в амбулаторном режиме. Нет необходимости госпитализировать пациента и он спустя некоторое время после операции (для разных методов коррекции, оно может быть разным от получаса до двух часов) отправляется домой.

7. Зрительная функция после проведения лазерной коррекции восстанавливается очень быстро. Спустя пару часов после процедуры, пациент практически в полной мере способен ощутить эффект вмешательства. После небольшого дискомфорта зрение стабилизируется и уже в первый послеоперационный день: можно смотреть телевизор и работать за компьютером. Полное восстановление зрения, при этом, происходит на 3-4 день.

Справедливости ради, необходимо пояснить, что это касается только новейших методов лазерной коррекции (ReLEx SMILE). Устаревшие методики (ФРК, LASIK) имеют более продолжительный период восстановления [8].

8. Предсказуемость и прогнозируемость результатов вмешательства обеспечивается компьютерной обработкой данных предоперационного обследования пациента. В итоге, он может рассчитывать на остроту зрения, которую до коррекции получал при использовании очков или контактных линз и даже больше - до 120% и 150%! [9].

9. Полученные после лазерной коррекции зрения результаты очень стабильны. Это объясняется полученной формой роговицы, которая уже не изменится до конца жизни. Если имеющаяся аномалия рефракции не склонна прогрессировать, то эффект операции будет радовать пациента долгие и долгие годы [10].

10. Избавление от очков и контактных линз - выгодная операция! Если посчитать, сколько человек тратит за всю свою жизнь на оправы для очков, контактные линзы и растворы, то сумма превышает расходы на хирургию [11].

Как проходит операция?

Рис.2 Состав операционной бригады: рефракционный хирург, операционная медицинская сестра, инженер

На первом этапе в глаз пациента закапываются обезболивающие капли, затем вставляется специальная пружинка - векорасширитель, которая не даст моргать. Второй глаз обычно заклеивают повязкой. После чего начинаются манипуляции: в зависимости от метода (о них см. ниже) может работать только один (Транс-ФРК, ReLEs SMILE) или два лазера (Femto-LASIK), на глаз возможно установка специального лезвия - микрокератома (LASIK) и т.д. В любом случае, от пациента требуется только смотреть на огонёк-метку лазера и выполнять инструкции хирурга. После завершения всех необходимых манипуляций векорасширитель удаляют, при необходимости одевают защитную контактную линзу (ФРК).

После окончания операции на одном глазу, переходят к тем же действиям на другом. Затем проводится контрольный осмотр, инструктаж по поведению в послеоперационном периоде и пациента отпускают домой.

Какие бывают методы лазерной коррекции зрения

Видео 1: инфографика о трёх основных технологиях лазерной коррекции зрения

На сегодняшний день разработано порядка десяти методик лазерной коррекции зрения. Каждая из них в той или иной степени до сих пор востребованы в мировой офтальмологической практике. К основным технологиям относятся:

1. ФРК (PRK) - фоторефракционная кератэктомия. Первая методика, появившаяся в 1985 году и давшая начало развитию лазерной коррекции зрения, как направлению в рефракционной хирургии. После ее проведения пациент испытывает серьезный дискомфорт из-за высокой травматизации роговицы. Существенно модифицированная, она не потеряла своей актуальности и сегодня. Именно метод ФРК применяют при наличии у пациента противопоказаний к более современным методикам лазерной коррекции и часто используют для докоррекции после ранее проведенных операций [12]. Подробнее о ФРК>>>

Рис.3 Схематическое изображение процедуры ФРК

2. ЛАСИК (LASIK) - аббревиатура от Laser-Assisted in Situ Keratomileusis — «лазерный кератомилёз», методика 2-го поколения. Одна из устаревших ныне, но еще применяющихся методик лазерной коррекции. Некогда бывшая наиболее популярной и часто выполняемой, сегодня она признана не самой безопасной и не самой точной. К недостаткам метода относят невозможность принять в расчет индивидуальные параметры глаза пациента и множество потенциальных интра- и послеоперационных осложнений. В высокотехнологичных офтальмологических клиниках и центрах методика может быть выполнена только по медицинским показаниям (например - рубцах роговицы). Хотя недостаточно оснащенные технически медицинские центры все еще практикуют ее массовое выполнение. В отличие от ФРК, первоначально на роговице формируется с помощью лезвия (микрокератома) лоскут, после чего уже происходит испарене ткани роговицы. Технология более комфортна для пациента, но имеет ряд своих недостатков. Подробнее о LASIK>>>

Рис.4 Схематическое изображение процедуры ЛАСИК

3. Супер ЛАСИК (Super LASIK) - другие названия "персонализированный", "Custom Vue" и др. Более точная и усовершенствованная методика, учитывающая индивидуальные особенности роговицы пациента. Для её выполнения перед операцией проводятся дополнительные методы исследования (помимо кератотопографии ещё и аберрометрия) с последующей разработкой индивидуальной карты коррекции, которую загружают в компьютер лазерной системы. То есть, операция проходит в соответствии с индивидуальными параметрами глаз пациента, что значительно повышает и ее точность (послеоперационную остроту зрения) по сравнению с традиционным LASIK [13]. Подробнее о SuperLASIK>>>

4. Фемто ЛАСИК (Femto LASIK). Более усовершенствованная методика, но по сути - тот же LASIK. Операция выполняется с применением фемтосекундного лазера вместо механического микрокератома для формирования лоскута. Считается более точным методом, т.к. не требует от врача высоких хирургических навыков. При этом в процессе операции требуются две лазерные установки: фемтосекундный лазер для формирования лоскута и эксимерный - для испарения ткани роговицы. Если лазер работает с учётом индивидуальных параметров роговицы (см. п.3), то говорят о ФемтоСуперЛАСИК. Подробнее о FemtoLASIK>>>

5. СМАЙЛ (ReLEx SMILE) - сокращение от Small Incision Lenticule Extraction или удаление лентикулы через малый разрез. Относительно новая (с 2007 года) технология лазерной коррекции зрения (3-е поколение). Выполняется исключительно на фемтосекундных лазерах последнего поколения VisuMax с формированием внутри роговицы оптической линзы – лентикулы, которая при извлечении исправляет форму роговицы до необходимых параметров. Свою мировую популярность завоевала благодаря отсутствию необходимости в формировании роговичного лоскута, что сохраняет биомеханику роговицы, а значит сводит к минимуму восстановительный период и устраняет риск большинства потенциальных осложнений [14]. Подробнее о ReLEx SMILE>>>

Рис.5 Этапы коррекции по технологии ReLEx SMILE

7. CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction) - дословно "извлечение роговичной лентикулы для продвинутой коррекции зрения". Метод явился продолжением технологии SMILE, но инженеры компании Ziemer пошли дальше и добавили возможность трекинга движения глаз и контроля за процедурой с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). В РФ метод начал внедряться с 2020 года. Подробнее о CLEAR.[20]

7. ПресбиЛАСИК (PresbyLASIK). Вмешательство рекомендовано пациентам зрелого возраста (после 40-50 лет) с симптомами возрастной дальнозоркости – пресбиопии. Лазерная коррекция в этом случае позволяет отказаться от очков для близи и восстановить хорошее зрение на разных расстояниях. Однако, в силу недолгого эффекта и низкой удовлетворенности пациентов, данная методика не получила широкого распространения, уступив место рефракционной замене собственного хрусталика на мультифокальную интраокулярную лизну [15].

Противопоказания: кому нельзя проводить операцию

Лазерная коррекция зрения не является универсальным решением, подходящим абсолютно всем категориям пациентов. В некоторых случаях, целесообразно отложить выполнение операции или поискать альтернативные методы повышения качества зрения. К примеру, процедуру необходимо отложить, если:

• Возраст пациента менее 18 лет, ведь в этот момент происходит формирование глазного яблока и системы зрения в целом, поэтому результаты операции в отдаленном периоде очень трудно предсказать и гарантировать (в ряде ситуаций коррекция может проводиться детям до 18 лет с дальнозоркостью (гиперметропией) при угрозе развития амблиопии ("ленивого глаза") [16].
• Женщина ожидает ребенка или кормит его грудью. В этот период гормональный фон организма претерпевает определенные изменения, что может значительно ухудшить результаты лазерной коррекции.

Что касается противопоказаний к проведению лазерной коррекции зрения, то и здесь всё неоднозначно. Противопоказания могут быть, как абсолютными, так и относительными, которые снимаются при соблюдении определенных условий.

Среди абсолютных противопоказаний, специалисты выделяют общие (системные) заболевания и болезни глаз. Так, к общим относят:

• Первичные и вторичные иммунодефициты
• Аутоиммунные состояния (артриты, коллагенозы)
• Патологии организма, влияющие на регенерацию

Среди состояний органа зрения, при которых лазерная коррекция зрения не проводится:

• Катаракта;
• Кератоконус и другие дистрофии роговицы;
• Прогрессирующую миопию;
• Недостаточную толщину роговицы (остаточная толщина менее 250 мкм);
• Проведенное ранее хирургическое лечение отслойки сетчатки;
• Герпетический кератит и другие воспалительные процессы глаз в стадии обострения.

В случае если у пациента выявляется прогрессирующая миопия, первым шагом к лазерной коррекции зрения должна стать операция склеропластики и ношение ночных контактных линз (ортокератология), стабилизирующая процесс ухудшения зрения.

В последнее время склеропластика претерпела определенные изменения в связи с использованием современных имплантатов из костного коллагена и других материалов, что по данным некоторых авторов даёт хорошие результаты в стабилизации миопии [17].

В связи с появлением микроинвазивных методик (SMILE) список противопоказаний сокращается: так коррекцию проводят пациентам с сахарным диабетом (в стадии компенсации), ВИЧ-инфицированным людям (без проявлений СПИД). Люди с психическими отклонениями, не способные себя контролировать или выполнять инструкции офтальмохирурга могут быть прооперированы под общим наркозом.

Возможные риски и осложнения лазерной коррекции

Потенциально возможные осложнения достаточно редки и возникают менее чем в 0.5% случаев всех операций. Как правило, они развиваются в первые полгода после вмешательства, хотя в случае выполнения процедуры методикой ЛАСИК, имеют место и отдаленные неблагоприятные последствия, при том, что результаты операции необратимы [18].

Риск возможных осложнений, таких как диплопия, блики, эффект гало, потеря контрастности, в основном зависит от степени аномалии рефракции до хирургического вмешательства. Поэтому, с целью снижения риска их развития и гарантии результатов лазерной коррекции, перед операцией рекомендуется обязательно выполнять кератотопографию и аберрометрию, ведь такие проявления чаще всего связаны с неточным расчетом из-за недостаточно полной предоперационной подготовки.

Рис.6 Врастание роговичного эпителия под лоскут (осложнение методики LASIK)

Среди потенциально возможных негативных последствий коррекции, специалисты называют:

• Ятрогенную кератоэктазию (вторичный кератоконус). Патология возникает не сразу, а спустя какое-то время после вмешательства (обычно, спустя 1-8 лет). Время развития первых симптомов кератэктазии, в среднем составляет около трех лет после операции [19].
• Эффект гало или возникновение слепящих ореолов вокруг источников света в темноте.
• Синдром сухого глаза, из-за пересушивания роговицы в процессе лазерного воздействия.
• Колебания остроты зрения.
• Гипер- или гипокоррекция.
• Светобоязнь или повышенная чувствительность к яркому свету.
• Диплопия (двоение).
• Складки на лоскуте роговицы.
• Скопление жидкости под роговичным лоскутом или проникновение под него инородного тела.
• Смещение хирургически обработанной зоны роговицы.
• Послеоперационный астигматизм.
• Перфорация или истончение роговичного лоскута.
• Деструкция стекловидного тела (ДСТ).
• Заднегиалоидная отслойка стекловидноого тела(ЗОСТ).
• Эрозия эпителия роговицы.
• Врастание под роговичный лоскут эпителиального слоя (примерно 1% случаев).

Необходимо понимать, что послеоперационные осложнения возможны после всех методик лазерной коррекции зрения. Однако меньше всего их после технологии СМАЙЛ, что объясняется отсутствием сформированного лоскута и сохранностью биомеханических свойств роговицы. Абсолютным «рекордсменом» по возникновению негативных последствий, при этом, является методика ЛАСИК.

Несмотря на вероятные осложнения (которые в большинстве исправляются применением глазных капель), лазерная коррекция зрения является эффективным способом избавиться от очков и контактных линз, имеет прогнозируемый и стойкий результат. Главное - выбирать профессионального рефракционного хирурга и клинику с высокой репутацией.

Лушчие клиники Москвы по коррекции зрения

Клиника доктора Шиловой

МНТК Микрохирургия глаза

Многопрофильный офтальмологический центр