Ятрогенная кератоэктазия (кератоконус) после лазерной коррекции зрения

Новые технологии и хирургические методики особенно бурно стали развиваться в последнее десятилетие, активизировался и поиск их лучших комбинаций в лечении одной из сложнейших патологии органа зрения - первичной и вторичной прогрессирующей кератэктазии.

Выявляемость первичных кератэктазий (кератоконус, пеллюцидная краевая дегенерация) сегодня заметно увеличилась. Это обусловлено повышением диагностических возможностей, в частности повсеместным распространением видеокератотопографии и внедрением Шаймпфлюг-метода в широкую клиническую практику для анализа переднего отрезка глаза. А кроме того, рост заболеваемости этой патологией обусловлен реалиями современного мира. Те есть, увеличение числа ятрогенных кератэктазий, является следствием большого количества выполненных рефракционных операций с применением методик передней кератотомии и ЛАCИК.

Во время активного внедрения в офтальмологическую практику фемтосекундного лазера, немецкие ученые разработали принципиально новую методику лазерной коррекции зрения, при которой риск появления вторичного кератоконуса стремится к нулю. Техника ReLEx SMILE позволяет не формировать роговичный лоскут и не вызывает смещения поверхностных слоев. То есть за один этап при помощи только фемтосекундного лазера можно восстановить зрение даже при значительном его отклонении от нормы. После операции СМАЙЛ сохраняется биомеханическая стабильность роговицы, а восстановительный период не превышает 1-2 дней.

Причинами особой актуальности проблемы лечения кератоконуса, называют следующее: тенденции к широкому росту заболеваемости; возрастной диапазон встречаемости, охватывающий все возрастные группы; двустороннее поражение органа зрения; социальную значимость патологии из-за прогрессирующего течения, которое приводит пациента к инвалидизации и утере трудоспособности в молодом возрасте.

Этиология и патогенез

Кератоконус представляет собой невоспалительное, двустороннее (как правило, асимметричное) заболеванием роговицы с прогрессирующим течением. Оно сопровождается истончением, ослаблением, а также эктазией роговичных парааксиальных зон с искажением ее поверхности. Причиной потери зрения при этом становится в основном нерегулярный астигматизм и близорукость, обусловленные рубцеванием роговицы.

Kератоконус – это своеобразное и далеко не редкое заболевание. Его распространенность в популяции, оценивается специалистами по-разному. По одной из версий, это 1 случай на 2000 человек. Заболевание поражает людей всех этнических групп без преобладания по половому признаку. Существуют данные о существенно высокой выявляемости кератоконуса среди представителей монголоидной расы в сравнении с европейской, причем заболеваемость у них происходит в более молодом возрасте. Также высок риск возникновения кератоконуса в сравнении с европеоидами у лиц азиатского происхождения.

Классически, кератоконус возникает в возрасте полового созревания, прогрессируя далее до 30-40 лет, хотя он способен появиться, прогрессировать и стабилизироваться совершенно в любом возрасте. Сегодня офтальмологи озабочены расширением возрастного диапазона данной патологии до 89 лет, причем средний возраст ее начала также сместился и значительно помолодел. При этом, чем заболевание возникло позже, тем лучше прогноз.

Видео по теме

Kератоконус бывает изолированным расстройством или связанным с иными генетическими патологиями. Доказана его связь с такими генетическими нарушениями, такими как: синдромы Дауна, Тернера и Марфана, конгенитальным амаврозом Лебера. Кроме того, возможно его изначальное сочетание с пролапсом митрального клапана, атопическим дерматитом, коллагенозами, пигментным ретинитом. Доказана и родовая предрасположенность к данной патологии зрения.

Собственно, специалисты едины в одном — кератоконус генетически неоднороден. Причем фенотипическое разнообразие патологии означает, что ее генетический анализ – процесс сложный, поэтому исследования по идентификаций нарушенного гена должны продолжаться. Некоторые ученые предполагают, что существует связь между возникновением и прогрессированием кератоконуса с механическим трением глаз и атопией. В качестве причины механической травмы, также называют и контактные линзы. По одной из версий, механические травмы, обусловленные ношением контактных линз и трением глаз, вполне способны провоцировать прогрессирование заболевания у людей с генетической к нему предрасположенностью. Одна из последних версий возможного механизма патологических изменений роговицы и ее деформации – это генетически заложенная гибель (апоптоз) кератоцитов. Данное физиологическое явление обычно для всех типах тканей и необходимо для поддержания численности клеток и выбраковки среди них дефектных. Предполагается, что хроническое механическое повреждение эпителия нарушает равновесие между формированием кератоцитов (фибробластов стромы) и их гибелью, что приводит к росту уровня ферментативной деградации у генетически предрасположенных лиц.

Классификации, клиническая картина и диагностика заболевания

Сегодня существует несколько классификаций кератоэктазии. Согласно варианта З.Д. Титаренко (1982г.), определяется 5 стадий патологического процесса. Первая и вторая стадии - это небольшие изменения роговицы с т.н. участками «разжижения» и утолщенными нервными волокнами. На третьей стадии - ухудшение зрения до 0,1, область помутнения роговицы на вершине конуса, присутствуют линии Фогта. Четвертая стадия - это резкое падением зрения (до 0,02), роговица истончена и с помутнениями, в десцеметовой оболочке трещины. На пятой стадии заболевания диагностируется запущенный кератоконус, помутнение роговицы носит почти тотальный характер.

Ю.Б. Слонимский (1992г.) предложил классификацию, предназначенную в основном для выявления характерных признаков диагностики, определяющих целесообразность и сроки оперативного лечения. Она включает: I стадию - дохирургическую, II стадию – хирургическую, III стадию - терминальную. Первая стадия - это трудно корригированное очками снижение зрения, которое успешно корригируется с помощью контактных линз. Вторая стадия - эпителиопатия с плохой переносимостью контактной коррекции. Третья стадия - резкое ухудшение остроты зрения из-за возникновения грубых рубцов.

По классификации Т.Д. Абуговой принимаются во внимание следующие этапы кератоконуса: I стадия — разрежение стромы, форма эндотелиальных клеток изменена, чрезмерное количество нервных окончаний; II стадия — наличие линий кератоэктази; III стадия — помутнения боуменовой мембраны; IV стадия — помутнения в строме. При переходе в каждую следующую стадию возникают новые биомикроскопические признаки в роговице. Эта классификация определяет и тип кератоконуса: пикообразный, островершинный, туповершинный, низковершинный, атипичный низковершинный. Вместе с тем, в ней учтена клиническая форма заболевания: классический кератоконус, абортивная форма, несостоявшаяся форма.

Врачи офтальмологи различают у кератоконуса три варианта прогрессирования, которые устанавливаются по критерия дельты топографического показателя стадии (ТПС): до 0,10 - непрогрессирующая форма; 0,11 — 0,30 - медленно прогрессирующая форма; 0,31 и более - быстро прогрессирующая форма.

Специалисты по подбору контактной коррекции отдают предпочтение классификации кератоконуса по М. Amsler (1961г.), признавая ее наиболее рациональной. В ее основе – биомикроскопия и офтальмометрические изменения роговицы. Так первая стадия – это неправильный астигматизм, с остротой зрения 0,1-0,5, который корригируется цилиндрическими стеклами, при минимальном радиусе кривизны роговицы — свыше 7,2 мм. На второй стадии имеющийся астигматизм имеет большую выраженность, острота зрения до 0,1-0,4, корригируемая астигматическими стеклами, присутствует легкое истончение роговицы и эктазия, минимальный радиус кривизны роговицы — 7,19-7,1 мм. Третья стадия - заметное выпячивание истонченной роговицы. Острота зрения 0,02-0,12 и менее, коррекция возможна лишь жесткими контактными линзами, практически непереносимыми пациентами. Кривизна роговица имеет минимальный радиус — 7,09-7,0 мм. Для четвертой стадии кератоконуса характерно выраженное истончение и выпячивание роговицы, область помутнения на вершине. Определяется некорригируемая острота зрения - 0,01-0,02, кривизна роговицы имеет минимальный радиус - до 6,9 мм.Современная классификация кератоконуса первую и вторую стадии по M. Amsler определяет субклинической или рефракционной, а третью и четвертую — клиническими.

На развитых стадиях кератоеонуса его диагностику осуществляют биомикроскопическим исследование. Наибольшие трудности для диагностики представляют ранние проявления заболевания. В таких случаях для постановки диагноза проводят весь комплекс современных офтальмологических исследований: ультразвуковую пахиметрию, многоточечную, компьютерную топографию обеих поверхностей роговицы с помощью Шаймпфлюг-анализаторов, оптическую когерентную томографию, конфокальную микроскопию, Wavefront анализ, корнеальный гистерезис - исследование биомеханического ответа роговицы. При выполнении кератотопографического исследования роговицы удается получить информацию о форме роговицы и ее оптической силе посредством цветокодированных карт. Основная масса современных топографических систем имеет программу скрининга кератоконуса. Дисплей скрининговой системы обеспечивает видеоизображение, топограмму и цифровые показатели оценки кератоэктации, полученные методами Smolek/Klyce и Klyce/Maeda.

Для идентификации возможных топографических фенотипов кератоконуса по кератотопографии проведено множество исследований. Как правило, у пациентов выявляются периферические формы заболевания с увеличением кривизны роговицы в одном или двух квадрантов. Центральная локация топографических изменений встречается лишь у небольшого числа пациентов. В некоторых случаях центральный кератоконус имеет конфигурацию бабочки, причем подобная картина аналогична таковой в здоровых глазах при астигматизме. Однако, у пациентов с данной моделью кератоконуса, галстук-бабочка асимметричен, с нижней частью, имеющей неравномерное увеличение. Собственно, из-за обнаружения стертых, атипичных форм кератоэктазии, некоторые специалисты считают, что проведение только кератотопографического обследования абсолютно точно установить диагноз заболевания не позволяет. Они предлагают включать в список исследований и оптическую когерентную томографию с целью пахиметрического картирования роговичной поверхности для верификации диагноза.

Проведение конфокальной микроскопии показывает, что при кератоконусе, форма поверхностных эпителиальных клеток становится удлиненной и веретенообразной, базальные клетки уплощаются. В структуре боуменовой мембраны, обычно обнаруживаются нарушения, в центральной области она проминирует. В строме выявляется снижение прозрачности из-за дезорганизации коллагеновых волокон и накопления фибробластов. Клетки эндотелия немного удлинены.

Методы лечения

Для коррекции нарушений рефракции и повышения функции зрения, на ранних стадиях кератоконуса и вторичных кератэктазий рекомендовано ношение очков либо контактных линз. Сегодня методом оптической коррекции заболевания, который применяется особенно широко являются жесткие контактные линзы. Они способны в значительной степени исправлять оптические аберрации, возникающие из-за нерегулярности поверхности роговицы и обеспечивать высокое зрение.

Пересадка роговицы

Еще не так давно основным методом хирургического лечения выраженных стадий кератэктазий была пересадка роговицы, которую выполняли методом сквозной кератопластики. Сегодня, в 15% случаев кератоконуса также выполняется сквозная пересадка роговицы, которая в 93-96% имеет успех. Правда эта операция нередко сопровождается осложнениями, а полную остановку прогрессирования заболевания гарантирует не всегда. Вместе с тем, после пересадки роговицы пациенты нуждаются в длительной реабилитации.

На данный момент существуют другие методы кератопластики, позволяющие сохранять роговичный эндотелий, что снижает инвазивность хирургического лечения и уменьшает риск отторжения донорского лоскута роговицы. Один из таких методов - это глубокая послойная кератопластика, которая в сравнении со сквозной пересадкой роговицы имеет меньший риск большинства грозных интра- и послеоперационных осложнений - синехий, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита. Для этой процедуры менее строгие критерии отбора донорской роговицы, а ее хорошие результаты обуславливаются сохранением роговичного эндотелия.

В основном глубокая послойная кератопластика выполняется при кератоконусе, но целесообразна и при иных формах кератэктазий — ятрогенной кератэктазии после проведения процедуры LASIK, краевой пеллюцидной дегенерации, а также при стромальных дистрофиях роговицы (решетчатой, узелковой, пятнистой). Кроме того, ее выполняют при глубоких помутнениях стромы, рубцах роговицы, в случае активной формы язвенного процесса роговой оболочки.
Противопоказаниями к проведению глубокой послойной кератопластики являются эндотелиальные патологии роговицы, включая буллезную кератопатию на фоне афакии и артифакии, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, эндотелиальную дистрофию Фукса и заднюю полиморфную дистрофию.

По имеющимся данным, после проведения глубокой послойной кератопластики у лиц с кератоконусом возможно достижение (в 77,8-92,3% случаев), некорригированной остроты зрения 0,5 и выше, а контрастная чувствительность и показатели аберраций высокого порядка сопоставимы с таковыми после операции сквозной кератопластики. При краевой пеллюцидной дегенерации после выполнения сквозной кератопластики очень высок риск отторжения донорской роговицы из-за близости трансплантата к лимбу, что очень часто провоцирует иммунный конфликт с потерей трансплантатом эндотелиальных клеток. Проводимая в этом случае глубокая послойная кератопластика не имеет вышеназванных недостатков. Глубокая послойная кератопластика показывает обнадеживающие результаты и при лечении возникающих после ЛАЗИК ятрогенных кератэктазий.

В клинической практике применяют 4 техники выполнения глубокой послойной кератопластики, однако, наиболее высокую эффективность (60%) показывает методика большого пузыря Анвара. И этот показатель повышается до 77% при дополнении данной техники вискодисекцией, если инъекция воздуха оказалась неудачной. Было выявлено, что некорригированная острота зрения у пациентов после глубокой послойной кератопластики и максимально корригированная острота зрения сравнима с показателями, полученными у пациентов после сквозной кератопластики только когда остаточное ложе реципиента имело толщину менее 20 мкм.

Осложнения, возникающие после глубокой послойной кератопластики и сквозной кератопластики практически схожи, к ним относят: послеоперационную эпителиопатию, отторжение трансплантата, роговичный астигматизм, зияние послеоперационной раны. Правда складки и перфорация десцеметовой мембраны, возникновение ложной передней камеры, кератит - это осложнения, развивающиеся только после глубокой послойной кератопластики. В настоящий момент для проведения обоих типов операций при формировании ложа у пациента и выкраивания трансплантата задействуют фемтосекундные лазеры.

Имплантация интрастромальных колец

Сегодня уже существуют весьма перспективные методы остановки прогрессирования кератэктазий, без выполнения больших полостных операций. Это к примеру, интрастромальная имплантация полуколец из полиметилметакрилата Intacs (ICRS), являющиеся альтернативой трансплантации донорской роговицы. Интрастромальные кольца Intacs сначала получили одобрение FDA, как метод лечения слабой миопии (-1.00D до 3.00D). Но в 2004 году, метод был одобрен FDA и для лечения кератоконуса.

ICRS выполняются в различных размерах и с различной формой поперечного сечения. К примеру, кольца Intacs имеют форму шестиугольника, Ferrara кольца — форму треугольника, сегменты Bisantis-сегменты выполнены в овальной форме поперечного сечения. Интрастромальные сегенты выполняют функцию распорок между ламелями роговицы, чем достигается уплощение центральной и периферической ее областей.

В ходе хирургической процедуры, создаются роговичные туннели на глубине 2/3 от толщины роговицы. Сегменты вводятся в туннели и отстоят друг от друга на 2,0 мм, разрезы ушиваются. Роговичные туннели в настоящее время создают без применения механических инструме
нтов, а используя только фемтосекундные техологии.

Показаниями к имплантации интрастромальных колец являются:

• Первичный прогрессирующий кератоконус.
• Непереносимость контактной коррекции линз при слабой миопии и астигматизме в случае имеющихся противопоказаний к эксимерлазерной хирургии.
• Ятрогенные кератэктазии после лазерной коррекции зрения.
  ПостПДКТ-эктазии.
• Патология роговицы после сквозной и послойной кератопластики.
• Краевая пеллюцидная дистрофия роговицы.

Среди противопоказаний к проведению имплантации интрастромальных колец выделяют:

• Стойкое помутнение в оптической зоне роговицы.
• Кератометрия более 75D.
• Высокий астигматизм после сквозной кератопластики.
• Отек роговицы.
• Выраженные атопические состояния.
• Активные инфекционные процессы (местные или системные).

К преимуществам ICRS имплантации принято относить:

• Стабилизацию прогрессирования кератоконуса.
• Практически полное отсутствие осложнений (особенно при фемтосекундном сопровождении процедуры).
• Отсутствие ограничений в повседневной жизни.
• Отсутствие риска аллергических реакций.
• Обратимость трансплантации.
• Возможность контактной коррекции в послеоперационном периоде.
• Отсутствие возрастных ограничений.
• Отсрочка операции кератопластики.

К недостаткам метода специалисты относят возможность смещения полуколец, ограничения в коррекции аметропий, временный эффект операции. При имплантации ICRS непосредственного патогенетического воздействия на роговичную строму не оказывается и операция не способна полностью восстановить ее структурную и биомеханическую целостность.

ФРК

В последнее время офтальмологическая периодическая печать пестрит публикациями о выполнении эксимерлазерных операций, в частности ФРК, у пациентов с кератоконусом. Так, например, был предложен способ лечения, базирующийся на выполнении кератотопографической пробы с целью определения вершины конуса и дальнейшей отцентровкой туда луча эксимерного лазера для проведения фоторефракционной кератэктомии (ФРК) с областью абляции 4,8-5,0мм.

В другом варианте, существует авторская модификация известной методики. Новый способ предназначен для лечения I-II степени кератоконуса и включает выполнение кератотопографической пробы с целью определения вершины конуса и дальнейшей отцентровкой туда луча эксимерного лазера для проведения фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Правда, в этом случае, зона абляции фоторефракционной кератэктомии составляет 5,8-7,0мм и с недокоррекцией зрения по сферическому компоненту до (-1,0)-(-1,5)D и по цилиндрическому компоненту с недокоррекцией до (-0,5)-(-1,0)D. Затем пациенту выполняют, фототерапевтическую кератэктомию (ФТК) с областью абляции 8мм, а также переходной зоной в 9 мм.

Консервативные методы лечения кератоэктазий

Консервативный метод лечения кеатоконуса - это одна из разработок совместной группы исследователей из Дрезденского технического университета и Цюрихского Института глазной и рефракционной хирургии. Перед учеными поставили задачу обеспечить стабилизацию кератоконуса, чтобы максимально отсрочить выполнение сквозной кератопластики. Метод, разработанный учеными для лечения кератоконуса получил название «кросслинкинг роговичного коллагена» (CXL). Клинические исследования метода, показали тогда, что увеличить биомеханическую устойчивость роговицы можно посредством нанесения раствора рибофлавина и воздействия ультрафиолетового излучения. При этом, в фотохимическом процессе рибофлавин выполняет следующие определенные функции: поглощает ультрафиолетовое излучение и выделяет мало живущие свободные радикалы атомарного кислорода. Аминокислоты коллагена под воздействием атомарного кислорода подвергаются дезаминированию с формированием между собой ковалентных связей. Последующие исследования выявили такие эффекты CXL, как: повышение биомеханической прочности роговицы, рост модуля ее упругости, улучшение устойчивости к воздействию температур, повышение резистентности к воздействию на роговицу протеолитических ферментов, степени зависимости сращивания волокон коллагена от глубины воздействия, а также снижение в области воздействия числа кератоцитов.

Классическая методика крослинкинга заключается в следующем: операция выполняется под локальной капельной анестезией. Полная деэпителизация роговицы проводится механически шпателем до необходимого диаметра (не более 9 мм), далее начинаются инстилляции 0,1%-ного раствора рибофлавина, которые выполняют каждые 2-3 минуты до необходимой насыщенности роговицы. О нужной насыщения тканей судят по диффузно-желтому прокрашиванию поверхности роговицы, а также по появлению рибофлавина в жидкости передней камеры. После предпринимают ультрафиолетовое облучение роговичной поверхности в течение получаса с интенсивностью 3 мВт/см2 и длиной волны 370 нм. При этом, раствор рибофлавина инстиллируют каждые 2-3 минуты для поддержания достаточной его концентрации.

По итогам первых клинических результатов выполнения кросслинкинга у всех подконтрольных пациентов отмечалась стабилизация процесса кератоконуса и изменение показателей рефракции примерно на 2,87 D. Максимальная эффективность процедуры фиксируется в передних 300 мкм роговицы, однако при толщине роговицы до 400 мкм, на ее эндотелий нередко оказывается цитотоксическое действие.

В последние годы стали активно обсуждать вопрос о проведении процедуры крослинкинга трансэпителиально. Ученые уверены, что прохождения рибофлавина в роговичную строму эпителий существенно не затруднит. Ведь раствор рибофлавина проходит слой эпителия в среднем за 6 минут, спустя 14 минут его обнаруживают в строме роговицы, полное же насыщение роговицы рибофлавином происходит в течение 30 минут.

Шесть месяцев спустя после выполнения кросслинкинга достоверных различий в остроте зрения, кератотопографической картине, ультразвуковой пахиметрии и биомикроскопии у пациентов с трансэпителиальным введением рибофлавина и деэпителизацией не наблюдалось. При выполнении конфокальной микроскопии после проведенной деэпителизации выявлялась демаркационная четкая линия в роговичной строме, а после трансэпителиального крослинкинга подобных изменений не было.

Основное преимущество кросслинкинга без абразии эпителия - минимизация операционной травмы. Хотя по мнению некоторых специалистов именно появление демаркационной линии обуславливает эффективность лечения.

Существует также и усовершенствованная методика кросслинкинга — так называемый «флэш-линкинг». Это быстрый метод, осуществление которого возможно при использовании определенного фотосенсибилизатора и дальнейшего воздействия в течение 30 сек. ультрафиолетом. Модифицированный метод лечения кератоконуса способом кросслинкинга коллагена роговицы выполняется с дозированной деэпителизацией при помощи эксимерного лазера.

В настоящий момент активно разрабатываются методы и комбинированных вмешательств: кросслинкинг и имплантация интрасторомальных сегментов; кросслинкинг и ФРК; кросслинкинг и ЛАЗИК и пр. По предварительным данным кросслинкинг и имплантация интрастромальных сегментов при лечении кератоконуса имеет синергетический эффект и могут проводиться, как последовательно, так и одновременно. Обычно сначала имплантируют интрастромальные кольца, а в качестве второй процедуры, спустя 3-6 месяцев выполняют кросслинкинг. В этом случае наблюдается уменьшение сфероэквивалента рефракции, кератометрических показателей и цилиндрического компонента. Таким образом, при проведении кросслинкинга, улучшается и эффект имплантации интрастромальных сегментов.

Еще один комбинированный метод лечения кератоконуса - сочетание кросслинкинга и пройедуры ФРК. Подобное вмешательство признано малоинвазивной и эффективной альтернативой сквозной кератопластики. Процедура выполняется в два этапа по следующей схеме: вначале проводится ФРК, затем кросслинкинг. Существует мнение, что при коррекции роговичного астигматизма глубина абляции не должна превышать 50 мкм, правда точно безопасную глубину абляции при лечении кератоконуса определить сложно, поэтому в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Специалисты Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» предложили вариант лечения кератоконуса проведением кросслинкинга с применением фемтосекундного лазера. Он используется для формирования внутренних карманов, куда вводится раствор рибофлавина. Операционная травма при этом минимизируется, отмечается высокая эффективность и безопасность методики. Для лечения кератэктазии предложена методика персонализированного кросслинкинга, когда пучок УФ-облучения посредством индивидуальной маски воздействует на деэпителизированную роговицу строго в зоне выявленной эктазии. Таким образом снижается риск осложнений и повышается острота зрения прооперированных пациентов.

Последнее десятилетие привнесло в клиническую практику несколько новых хирургических методик и технологий эффективного лечения такой сложной патологии глаз как первичные и вторичные прогрессирующие кератэктазии.

Лушчие клиники Москвы по лечению втоичного кератоконуса

Клиника доктора Шиловой

Клиника СПЕКТР

МНТК Микрохирургия глаза